工程名称 检查部位
施工单位 桩基分包单位
检查项目 设计要求 实际情况 桩垂直度偏差（%） 桩顶偏位
桩长
桩身直径 成孔断面示意图(需标示孔顶、孔底标高)
开孔直径
桩底标高
嵌岩深度
嵌岩段岩性
持力层岩性
持力层承载力
扩大头尺寸
m 直径
深度h
深度h1
岩性鉴定
、
复查结论
检查结论
监理（建设）单位
监理工程师
(建设单位代表)：
年 月 日 勘察单位
代表：
年 月 日 设计单位
代表：
年 月 日 施工单位
项目技术负责人：
年 月 日
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