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授权委托书
委托人： 有限公司
住所地：
法定代表人： 职务：董事长
受委托人： 、男、现年 岁、汉族、系本公司 ，住址 。电话： 。
现委托受托人，在我公司与 纠纷一案，作为本案的委托代理人，委托权限如下：特别授权代理。即代为调查、提供证据、出庭、陈述，代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为调解、和解，代为提起补充起诉、撤诉、反诉和申诉，代为签署有关法律文件。
委托单位： 盖章
2012年 月 日
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