本人因病于**月**日至**月**日在**医院住院治疗，出院后因不慎将医院出具的发票（发票号码：....）遗失。本人慎重声明该发票确是遗失，没有在本人老家（**省**县）报销过，若有造假本人愿意全额退还已报销的医疗费并承担相应法律责任。
