恶性肿瘤与血小板减少有何关系

恶性肿瘤是体内细胞发生变异呈恶性克隆性增生。按肿瘤细胞在人体内的生长特点，可将恶性肿瘤大体上分成血液肿瘤和实体肿瘤。无论是血液肿瘤细胞或是实体肿瘤的肿瘤细胞均有可能直接或间接地造成血小板的减少，引起出血。 (1)血液肿瘤所致的血小板减少：白血病是一种较常见的血液系统肿瘤，有40％～70％的急性白血病患者可有出血，而白血病引起出血的最常见的原因是血小板减少。由于骨髓中白血病细胞极度增生，充满整个骨髓腔，使正常造血干细胞受到损伤或生长抑制，表现为巨核细胞数量减少，造成血小板生成减少。白血病细胞自身还可释放一些抑制因子，这些因子也可抑制包括巨核祖细胞在内的各系造血祖细胞的增生，引起血小板减少。此外，白血病如急性早幼粒细胞白血病和急性单核细胞白血病还可造成弥散性血管内凝血(DIC) ，使血小板被大量消耗，引起血小板减少。许多类型的白血病可能造成患者的感染，从而引起免疫或非免疫性血小板减少。 (2)实体肿瘤所致的血小板减少： 实体肿瘤经常伴有瘀点、瘀斑、牙龈出血或轻度的消化道出血，其中以前列腺癌、肺癌、胃癌、结肠癌、乳腺癌、卵巢癌以及恶性黑色素瘤等多见。血小板减少也是引起实体肿瘤出血的最常见原因，这是由于这些肿瘤细胞侵犯骨髓，正常的造血组织被替代，引起血小板生成减少。各种实体肿瘤的晚期，尤其是前列腺癌可释放促凝物质，诱发弥散性血管内凝血，由于血小板在此过程中被大量消耗，从而引起血小板减少。

除了化疗，还有哪些情况会导致肿瘤患者血小板减少呢？

01EDTA 相关假性血小板减少症
EDTA 相关假性血小板减少症，是偶尔「愚弄」临床医生的一种情况。我们抽取血常规的试管是采用 EDTA 抗凝的，但 EDTA 可以使某些患者血液中的血小板聚集，从而导致检测数值明显低于实际的血小板计数，即「EDTA 相关假性血小板减少」，而患者血小板实际上是正常的。
临床医生遇到这种情况的第一感觉就是「患者好好的，没有一点儿出血的表现，怎么血小板就这么低呢？」，这时将血液标本涂片，镜下观察会见到血小板的数量并不少，但有明显的聚集现象，从而提示诊断。确定诊断的方法，是送检枸橼酸钠抗凝的标本，如果更换抗凝剂后检测血小板正常，就可以诊断 EDTA 相关假性血小板减少症了，患者的血小板计数是完全正常的，不用干预。
02骨髓转移癌
骨髓转移癌是肿瘤血行播散的结果，以乳腺癌和肺癌等常见。肿瘤细胞浸润骨髓造血的「沃土」，导致血细胞减少，除了血小板减少外，还常常伴随有贫血。骨髓转移癌的确诊依靠骨髓涂片或活检见到成团的癌细胞。
有时，在肿瘤患者的外周血涂片中见到了幼稚红细胞或幼稚粒细胞，也要考虑骨髓转移癌，其形成的原因，是肿瘤细胞骨髓浸润以后，破坏了骨髓的屏障，使骨髓中未成熟的血细胞提前释放到外周血，有人甚至说幼红/幼粒细胞血症是骨髓转移癌的特征。
骨髓转移癌代表着肿瘤的广泛播散，一般没有特别有效的治疗手段，以对症支持、必要的成分输血治疗为主，就像地里面长满了杂草，促造血的细胞因子再怎么「催」，作为庄稼的血细胞也很难见到明显的起色。而此时的化疗，即便能够进行，也要倍加小心，因为骨髓的代偿能力已经很差了，化疗后的血细胞减少会更加严重。
03弥散性血管内凝血（DIC）
肿瘤的广泛播散和组织浸润，会激活凝血系统，导致 DIC，即弥散性血管内凝血，这在胃腺癌和胰腺癌中比较常见。DIC 会进一步消耗血小板，导致患者出现难以纠正的血小板减少。DIC 的特征之一是凝血功能异常，所以，如果肿瘤患者在血小板减少的同时，出现了凝血的异常（尤其是 D-Dimer 和 FDP 升高，纤维蛋白原下降），就要警惕 DIC 了。
DIC 的诊断，要求有基础疾病（肿瘤，尤其是分期晚的肿瘤）、出血表现（常常是穿刺部位的出血、瘀斑）和实验室检查的异常（具备血小板减少、PT 或 APTT 延长、D-Dimer 升高等指标中的三项）。DIC 实际上是肿瘤晚期并发症，原发疾病不能控制的话，对于 DIC 也常常无能为力。DIC 的血小板减少是消耗过多导致的，骨髓中可以见到巨核细胞代偿增生的表现，不论是输注血小板还是应用促血小板生长因子，效果都不理想。
除了肿瘤的广泛播散外，感染也可以引发 DIC，而肿瘤患者免疫缺陷、化疗后合并感染是比较常见的，这进一步增加了肿瘤患者 DIC 诊断与处理的难度。
04脾功能亢进
脾脏肿大，大量的血小板在脾脏潴留、消耗，导致患者血小板的减少。肿瘤患者脾功能亢进多见于肝炎后肝硬化继发肝癌的患者，诊断包括脾大、血小板减少和骨髓巨核细胞代偿增生三条依据。治疗上主要是脾切除或脾脏栓塞，内科治疗再次显示出无能为力的遗憾。
05免疫性血小板减少性紫癜（ITP）
ITP 在肿瘤患者中也是比较常见的。ITP 的特点是，除了血小板的减少以外，白细胞、血红蛋白以及凝血功能一般是正常的，即便患者的血小板处于比较低的水平，出血表现也往往不明显。ITP 的发病，是体内产生了针对血小板的自身抗体，导致了血小板在脾脏等部位的过多消耗。
补充的外源性血小板常常短期之内遭到破坏，所以你前一天输血小板，第二天化验显示血小板仍旧「纹丝不动」。ITP 要根据患者的血小板水平和临床的需要来确定是否治疗，主要的治疗选择包括皮质激素、静脉丙种球蛋白和促血小板生长因子。
06感染
感染不仅可以加速血小板的清除，使血小板的寿命缩短，还可以导致消耗性凝血病，使血小板过多的消耗，后者发展到一定程度即 DIC。感染相关血小板减少的处理，主要是积极有效的抗感染治疗。但需要注意的是，治疗感染的药物中，万古霉素、利奈唑胺和更昔洛韦，均可以引起骨髓抑制、血小板减少，对此要「提高警惕」。